Журнал «Здоровье» 1991 год

КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЁМ

КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВЕДЕТ ЭНДОКРИНОЛОГ

На приеме больная диффузным токсическим зобом

Сегодня это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний после сахарного диабета. Но из заболеваний щитовидной железы оно наряду с эндемическим зобом самое частое. Симптомы его порой совпадают с симптомами сходного по причинам возникновения аутоиммунного тиреоидита.

Собственно, и диффузный токсический зоб, и тиреоидит — болезни иммунной системы, своего рода ее «поломки». Если говорить очень упрощенно, это процесс, когда организм начинает разрушать собственные органы и ткани.

На фоне все усложняющихся условий жизни, нарастающего экологического неблагополучия самые тонкие механизмы взаимодействия систем организма становятся все более уязвимыми. И в первую очередь это относится к эндокринной системе, железам внутренней секреции. В том числе и щитовидной железе...

Очередной консультативный прием мы попросили провести доцента кафедры эндокринологии Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, ученого секретаря Большой медицинской энциклопедии Галину Афанасьевну МЕЛЬНИЧЕНКО.

Редко когда на прием к специалисту больной приходит во всеоружии спокойствия и точно сформулированного вопросника.

Это настоящее таинство — как устанавливается контакт между врачом и пациентом. От чего зависит, возникнет или не возникнет та ниточка доверия, которая как нить Ариадны поведет страждущего за исцелением, даст веру, без которой, а это уже установлено наукой, не может помочь даже вооруженный самыми современными методами врач.

Только вдвоем они могут сотворить чудо, только тогда, когда станут союзниками. Порой все зависит от первых минут общения, первых вопросов, их интонации ...

В беседе пришедшей на прием пятидесятилетней женщины с Г. А. Мельниченко таинство контакта и взаимопонимания состоялось. Уверена, что на пользу больной.

Доктор, я давно чувствую себя неважно: слабость, снизилась работоспособность, постоянно учащенное сердцебиение. Стала раздражительной, плаксивой, несобранной. Но относила все это за счет возраста, климакса.

Делала зарядку, активно работала на садовом участке, бегала — в общем, всеми силами старалась не поддаваться слабости. Но вот когда началось с глазами...

Резь, слезотечение, они стали большие, выпуклые. Уже у многих врачей побывала... Я просто в отчаянии! Мне кажется, что все на меня обращают внимание, от одних только переживаний похудела...

Слушаю вас внимательно, приглядываюсь осмотрела кожу, щитовидную железу... И в вашей внешности, и в вашем состоянии, даже в вашем поведении видны типичные признаки диффузного токсического зоба.

Под воздействием избыточных гормонов щитовидной железы у человека меняется психика. Он постоянно ищет себе новые занятия, он увеличивает физическую нагрузку, желая этим поднять свой жизненный тонус.

У вас не бывает так? Все суетитесь, все что-то моете, трете, переставляете? Одно недоделали, за другое хватаетесь? Про таких больных гениально сказала наша нянечка тетя Маша: «Они все время то шьют, то порют»...

Точно! Даже на пляже не могу ни сидеть, ни лежать, начинаю чистить вокруг себя участок от травы и мусора...

Вот вы о пляже вспомнили. О солнечных ванных надо забыть. Излишняя солнечная инсоляция сегодня никому не на пользу, а уж тем, у кого есть какие-то нарушения в деятельности эндокринной системы, в состоянии иммунного статуса, загар исключается: солнце резко обостряет аутоиммунные процессы.

Я понимаю ваше стремление переломить недомогание с помощью физкультуры, морских купаний, воздушных и солнечных ванн как-то улучшить самочувствие. Но в этой самостоятельности, нежелании посоветоваться со знающим врачом таится опасность.

Удовлетворительное состояние обманчиво. Оно часто прикрывает уже начавшийся разрушительный процесс, и только какой-то внешне броский симптом — как, например увеличение глаз — заставляет наконец обратить на свое здоровье серьезное внимание.

Простите, доктор, что я вас перебиваю. Мне как-то по-разному пишут диагноз: то Базедова болезнь, то тиреотоксикоз, то диффузный токсический зоб. А зоба у меня в общем-то нет, железа лишь чуть увеличена. Это что, разные заболевания?

По принятой в нашей стране классификации заболевание, вызываемое повышенным выделением гормонов равномерно увеличенной, невоспаленной щитовидной железой, называется диффузным токсическим зобом.

Хотя собственно зобом можно считать увеличение железы III степени и более. У мужчин вообще железа, как правило не увеличивается заметно. А у женщин гиперплазия (увеличение).

I и II степени — далеко не всегда болезнь. И многие из симптомов, которые вы называли, могут быть признаками нейроциркуляторной дистонии, невроза, неврастении.

Например, очень распространена жалоба женщин: «Меня этот комок на шее душит». Ощущение совсем нехарактерное для диффузного токсического зоба, при котором нет симптома сдавления, и говорит он скорее о неврозе.

Но если к похуданию, дрожанию рук, учащенному сердцебиению прибавились ломкость ногтей и волос, изменения кожи, увеличение глаз — тут ошибиться в диагнозе трудно.

Но почему у меня все-таки возникло это заболевание? Никогда не жила в местностях, бедных йодом, у нас в роду никто не болел.

Считать, что заболевания щитовидной железы распространены только в так называемых эндемических по зобу местностях, неправильно. Во всех странах им болеют повсеместно.

К тому же недостаток йода в пище снижает функцию щитовидной железы, а не повышает, и чрезмерное поступление йода в организм может быть причиной заболевания.

У немалого числа людей существует предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. Это и астма, и сахарный диабет I типа, и ряд других. Но реализуется такая предрасположенность далеко не всегда. От чего это конкретно зависит, порой трудно определить. Мужчины, например, заболевают гораздо реже. А вот что касается женщин ...

Они болеют несравненно чаще. Особенно уязвим женский организм в моменты гормональных перестроек: половое созревание беременность, кормление ребенка, климакс.

Беременность — это вообще очень серьезный экзамен для эндокринной системы женщины. И больше всего попадает в число не выдержавших этот экзамен людей интеллектуального труда, связанного со стрессовыми нагрузками.

Вот почему так часто заболевают мамы-студентки, сдававшие экзамены в период беременности, или пенсионерки-учительницы. Пусковым моментом служат и нелеченые хронические процессы в носоглотке. Но все же главенствующая провокационная роль принадлежит стрессорным факторам.

Если хотя бы первый год после родов, время кормления ребенка грудью пройдут у женщины в спокойной обстановке, если молодая мать будет окружена заботой и лаской, вероятность заболевания диффузным токсическим зобом очень низка.

Если в предпенсионные годы женщине посчастливилось работать среди доброжелательных, тактичных коллег, у нее заботливый муж, а дети и внуки не приносят горьких разочарований, перешагнув рубеж эндокринной перестройки, она имеет большой шанс еще долгие годы жить полноценной, не омраченной болезнями жизнью.

А к больному нужно относиться с пониманием, не принимать к сердцу его обидчивость, вспыльчивость, помня, что во время конфликтов он страдает гораздо больше окружающих.

Галина Афанасьевна, мне нужны какие-то еще дополнительные исследования?

У вас клинические проявления болезни не оставляют сомнений в диагнозе. Вам уже назначено полноценное лечение, и прерывать его ради дополнительных исследований, которые еще раз подтвердят диагноз но уже на фоне нового обострения в вашей конкретной ситуации совсем не нужно.

Разумеется, в большинстве случаев, если состояние пациента нетяжелое и врач впервые устанавливает диагноз, он назначает те или иные исследования. Но порой гораздо важнее сэкономить время и прервать вредное действие избытка гормонов.

Современная эндокринология не может ликвидировать те особенности иммунной системы, которые привели к заболеванию щитовидной железы, но в ее арсенале достаточно средств чтобы снять синдром тиреотоксикоза — отравления избыточными гормонами. И после лечения подавляющее большинство больных выздоравливает.

Но если тиреотоксикозом пренебречь, из-за него начинают страдать сердечно-сосудистая система, желудок кишечник, печень, надпочечники, поджелудочная железа. У человека слабеет память, он становится конфликтен, что усугубляет расстройства психики.

Я готова все сделать, только чтобы выздороветь. Неужели мне придется и на операцию идти?

Не спешите. И, пожалуйста, не прикидывайте на себя все, что случилось у соседки или сослуживца. Выбор методики лечения часто определяется уже после первой беседы с пациентом его осмотра.

Если состояние нетяжелое зоб небольшой и мы имеем дело с дисциплинированной больной, скрупулезно выполняющей назначения врача (прежде всего аккуратный прием по определенным индивидуальным схемам тиреостатических препаратов и при необходимости препаратов, избирательно влияющих на иммунную систему и тем самым улучшающих, в частности, состояние тканей орбит), то консервативное лечение всенепременно даст отличные результаты.

Ни одно из других заболеваний не уходит так наглядно и красиво — ну, может быть, я чуточку идеализирую! Представьте — становятся нормального размера глаза, вы чувствуете себя полной сил, вы снова возвращаетесь к занятиям физической культурой, к труду.

Только при условии, что будете дисциплинированны! Консервативное лечение требует сознательного вашего в нем участия.

Но у меня в мои годы уже есть букет и других недомоганий. То голова разболелась, то ...

Все что вы принимаете по поводу других заболеваний, должно быть обговорено с врачом Ни в коем случае нельзя, к примеру, вместе с тиреостатиками принимать анальгетики, это может отрицательно повлиять на кровь, в частности, уменьшить содержание лейкоцитов и так называемых гранулоцитов.

Поэтому на фоне лечения каждые 10-14 дней нужно делать клинический анализ крови. И вообще если у вас в процессе лечения неожиданно возникла боль в горле, повысилась температура, появился понос — все это поводы срочно обратиться к врачу у которого вы наблюдаетесь.

Молодые женщины часто спрашивают, можно ли на фоне лечения тиреостатиками принимать противозачаточные гормональные таблетки. Можно.

Но вы все же не исключаете и оперативное лечение?

Если не дали стойкого эффекта все применяемые ранее методы, либо больной недисциплинирован, если есть узлы в щитовидной железе, мы направляем его на операцию. А некоторым пожилым больным с небольшим зобом с противопоказаниями к операции назначаем лечение радиоактивным йодом.

Отдельного, особого лечения требуют больные с аутоиммунным поражением орбит глаз. Антитела к щитовидной железе и к мышцам орбит очень близки и вызывают изменения со стороны глаз, как и при зобе, даже если функция железы и не увеличена.

Тогда применяют магнитолечение на орбиты, ретробульбарное (прямо в окружающие глазное яблоко ткани) введение специальных препаратов глюкокортикоидные гормоны иммунодепрессанты.

А не стоит ли попробовать гомеопатию? Сколько слышала об янтарных бусах, иглоукалывании... Вдруг поможет?

Да, немедикаментозные методы лечения сейчас необычайно популярны. Хотя про янтарь сразу скажу носить его бесполезно об этом и журнал «Здоровье» не раз писал.

Что касается других методов... Врач всегда немножко шаман, и я не против, если какие-то из них облегчат человеку страдания. Но дело в том, что различные вмешательства могут «подтолкнуть» аутоиммунный процесс как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения.

Этого никто не может предугадать. Убедительных данных о том что немедикаментозные методы оказывают стойкий эффект, нет. Тем более что при аутоиммунных заболеваниях наступают порой периоды спонтанного улучшения течения заболевания.

Но если научные данные говорят о том, что вероятность таких спонтанных улучшении достигает 10%, а вероятность гибели от нелеченого гипертиреоза и связанных с ним поражений сердца и сосудов приближается к 40%, то стоит ли экспериментировать на себе? Тем более что система медикаментозного лечения хорошо отработана и апробирована во всем мире.

И долго надо лечиться?

Непрерывное лечение занимает, как правило, не менее восьми месяцев, но не более двух лет. Ни в коем случае не останавливайтесь на полпути. Вроде ушла слабость прекратились приступы учащенного сердцебиения, и человек считает, что здоров. Нет! Поберегите себя, пожалейте.

На время лечения снизьте физические нагрузки ведь тахикардия небезразлична для сердца отойдите от активной общественной жизни, если участие в ней вас излишне волнует, не ввязывайтесь в конфликты. Каких-то особых ограничений в диете вам не нужно. Обычное рациональное питание.

Спите на более высокой подушке, чтобы меньше отекали ткани вокруг глаз. Если вас смущает увеличение глаз, носите слегка дымчатые очки. И не придавайте этому такого большого значения.

Вспомните рубенсовскую красавицу в черной шляпе с явными следами увеличения щитовидной железы на обнаженной шее. У нее прекрасные, огромные, широко распахнутые глаза Помните?

Так что не расстраивайтесь. Все будет хорошо. Лечитесь терпеливо.

Спасибо, доктор. Да, терпения придется набраться...

Питер Пауль Рубенс. 1577-1640.
«Соломенная шляпка». Дерево масло.

Репортаж с консультативного приема вела Н. МЕНЬШИКОВА

По материалам журнала "Здоровье" 01.1991 г.